Planos de saúde e a carência nos casos de urgência

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Planos de saúde e a carência nos casos de urgência

O marco histórico da regulamentação do mercado de planos de saúde adveio com a Lei 9656/98, cujo objeto da lei trouxe restrições à liberdade das operadoras e ampliação de coberturas mínimas.

Em verdade, em que pese as empresas privadas que operam planos de saúde atuem na busca do lucro, o bem da verdade é que substituem o Estado na prestação de serviços públicos ligados diretamente ao direito à vida e à prestação de dignidade humana, à luz da Constituição Federal.

Neste sentido, ressalte-se a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde atenderem os seus beneficiários independentemente do prazo de carência.

O art. 12 da supracitada lei sofreu uma alteração no seu texto original, para fixar o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência.

Ou seja, o prazo de carência passa a ser de 24 (vinte e quatro) horas nos casos de urgência.

Trocando em miúdos, em casos de urgência e, se o beneficiário do plano estiver no prazo de carência, a sua negativa ao cobrir os gastos com a internação e com o tratamento é abusiva.

Neste sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 103, cujo texto legal dispõe que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9656/98.

Vale ressaltar, ainda, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e suas normas protetivas no que tangem aos Planos de Saúde, consolidado nas decisões dos tribunais superiores.

A recusa do plano de saúde ao negar assistência em casos de urgência em razão de carência, poderá ensejar ao beneficiário uma ação de obrigação de fazer com pedido liminar, para que a seja efetuado imediatamente a internação emergencial, às expensas do plano de saúde.

Destaca-se, que a referida medida acima poderá ser cumulada com pedidos de danos morais, cujo patamar vem sendo aplicado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no importe de R$ 10.000,00.

Assim sendo, haja vista a fixação do valor dos danos morais estipulados independentemente da comprovação de qualquer dano, mas pelo simples fato da recusa de atendimento emergencial, espera-se uma nova postura das operadoras, cujos tratamentos são reiteradamente negligenciados por elas.

Por Renato Pires de Campos Sormani

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