O plano negou a cobertura. Sua saúde não pode esperar.
Cirurgias, exames, medicamentos, terapias e outros tratamentos podem ser recusados por diferentes justificativas. A TGA analisa a negativa, a prescrição médica e o contrato para orientar sobre os caminhos possíveis.
80,4%
Das reclamações à ANS eram sobre restrições de acesso à cobertura assistencial
Imediata
Deve ser a resposta em casos de urgência e emergência
Amparo legal
Lei 9.656/98 · Lei 14.454/22 · ANS
Benefícios
O que essa análise pode trazer?
Clareza sobre a negativa
Verificação da justificativa
apresentada pela operadora.
Proteção da continuidade do tratamento
Avaliação das medidas possíveis
para evitar interrupções
indevidas.
Análise do contrato e da prescrição
Conferência da cobertura,
indicação médica e regras
aplicáveis.
Redução do impacto financeiro
Orientação diante de despesas
que possam ser transferidas ao
paciente.
Mais segurança
Menos incerteza. Mais clareza para cuidar da sua saúde.
Especialidade · Direito da Saúde
Atuação em negativas de cobertura
A análise pode envolver diferentes tratamentos e procedimentos:
Cirurgias
Internações
Exames e diagnósticos
Medicamentos
Terapias continuadas
Home care
Próteses, órteses e materiais cirúrgicos
*A cobertura deve ser analisada conforme o tipo de plano contratado, a segmentação assistencial, a prescrição médica, o Rol da ANS e as regras legais aplicáveis.
Veja o impacto real de uma negativa
Quando um tratamento prescrito é recusado, o beneficiário pode enfrentar:
Interrupção
Continuidade do tratamento
comprometida
Demora
Tempo perdido entre protocolos
e novas solicitações
Custo inesperado
Despesas transferidas ao
paciente
Insegurança
Falta de clareza sobre o motivo da recusa
Solicitação
Tratamento prescrito
Negativa
Cobertura recusada
Processo
Como a TGA analisa a negativa de cobertura
Análise da prescrição e da negativa
Verificação do contrato e das normas
Definição dos caminhos possíveis
Atuação e acompanhamento das medidas
Enquadramento legal
A negativa pode ser questionada quando não respeita o contrato e a legislação.
Lei nº 9.656/98
Cobertura assistencial e casos de urgência
Lei nº 14.454/22
Critérios para tratamentos fora do Rol da ANS
A cobertura não pode ser definida apenas por uma resposta genérica da operadora.
ANS
Resposta clara e formal
A operadora deve fornecer protocolo e apresentar uma resposta conclusiva, sem justificativas genéricas como “em análise” ou “em processamento”.
Clínicas podem usar tributação reduzida
Lei nº 9.656/98
Cobertura assistencial
Estabelece as regras aplicáveis aos planos de saúde, inclusive para situações de urgência e emergência, conforme o contrato e as condições legais.
Diversas clínicas elegíveis
Lei nº 14.454/22
Tratamentos fora do Rol da ANS
A ausência do procedimento no Rol não encerra automaticamente a análise. Devem ser verificados a prescrição, as evidências científicas e os critérios previstos em lei.
Segurança jurídica garantida
Contato
Seu tratamento foi negado? Entenda quais caminhos podem ser avaliados.
Reúna a prescrição médica, o relatório clínico, a negativa por escrito, o número do protocolo e os documentos do plano. A equipe da TGA poderá analisar as informações e orientar sobre as medidas possíveis para a situação.
*Cada situação é analisada individualmente. O contato com o escritório não representa garantia de cobertura, prazo ou resultado.
Equipe TGA
Direito da Saúde
